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     整 理
番 号
平成 年 月 日
貨物自動車運送事業運行管理者 選任（解任）届出書
九州運輸局 熊本 運輸支局長 殿
（ふりがな）
届出者の氏名
営業所の名称
 又は名称
届出者の住所 所在地
電話番号 （ ） 電話番号 （ ）
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事業者の種類
事業用自動車の台数
（トレーラを除く）
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１．一般（ア．特別積合 イ．その他）
（ 台 ・ うち運行車 台）
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２．特定貨物
（ 台）
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３．特定第二種利用運送
（ 台）
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統括者に〇印
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（ふりがな）
運行管理者氏名
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生年月日
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選任年月日等
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資格者証の番号及び交付年月日
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兼職がある場合の
職名又は職務内容
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（ ）
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大正
昭和
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年 月 日
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平成 年
月 日
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第 号平成 年 月 日
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（有・無）
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（ ）
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大正
昭和
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年 月 日
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平成 年
月 日
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第 号平成 年 月 日
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（有・無）
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（ ）
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大正
昭和
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年 月 日
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平成 年
月 日
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第 号平成 年 月 日
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（有・無）
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（ ）
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大正
昭和
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年 月 日
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平成 年
月 日
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第 号平成 年 月 日
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（有・無）
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（ ）
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大正
昭和
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年 月 日
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平成 年
月 日
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第 号平成 年 月 日
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（有・無）
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（ ）
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大正
昭和
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年 月 日
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平成 年
月 日
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第 号平成 年 月 日
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（有・無）
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解任となった前運行管理者
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氏 名
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解任等年月日
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理 由
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平成 年
月 日
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1.転任 2.職制変更 3.退職
4.資格者証返納命令 5. その他（ ）
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平成 年
月 日
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1.転任 2.職制変更 3.退職
4.資格者証返納命令 5. その他（ ）
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平成 年
月 日
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1.転任 2.職制変更 3.退職
4.資格者証返納命令 5. その他（ ）
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平成 年
月 日
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1.転任 2.職制変更 3.退職
4.資格者証返納命令 5. その他（ ）
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変更事項
備 考
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社名が変更になった場合に、旧社名、旧住所をきさいする。
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適性診断受診及び
基礎講習受講状況
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氏 名
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適性診断受診年月日
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基礎講習修了番号
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平成 年
月 日
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平成 年
月 日
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平成 年
月 日
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（記載事項）
１．事業の種類及び解任の理由については、該当記号等を〇で囲むこと。
２．事業用自動車の台数については、被けん引自動車を除いた台数を記載すること。
３．兼職の有無については、該当事項を〇で囲み、有の場合はその職名及び職務内容等を記載すること。
４．複数の運行管理者を選任する営業所については、統括運行管理者を選任し、統括者欄に〇印を記載すること。なお、運行管理者のの選任年月日と統括運行
管理者に選任された年月日が異なる場合は、選任年月日欄に括弧書きで併記又は備考欄に記載すること。
５．適性診断受診（既受診者は除く）及び基礎講習修了状況は、初めて運行管理者として選任する人のみ記載すること。
（記載事項）
運行管理者選任届けの際には、資格者証又はその写しを提示すること。
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