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交代・退職・死亡・解任・ |
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委 嘱 |
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当事業場の上記管理者名 が事業場名 の整備管理者 |
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になることに同意します。 |
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変更・廃止の事由 |
その他（ |
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） |
所属事業主 |
なお、当事業場との距離は、約 ｍです。 |
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氏名 |
前管理者 |
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同
意 書 |
事業者住所氏名（名称） |
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車両法第53条の |
有 |
（ |
年 |
月 |
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日） |
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規定による解任の |
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※ |
整備管理者の「資格要件」欄の1.2.については、2年間以上必要であり、かつ、 |
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有 無 |
無 |
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選任前研修の受講が必要。 |
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代務者又は |
氏 名 |
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職名 |
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・ |
届出時においての提示書類 |
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整備責任者 |
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①実務経験証明書（「事業主の確認書」欄記載があれば不要）、又は2年以上の整備 |
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業態 |
車 種 |
台 数 |
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管理者研修を受講したことを証する書面、または、自動車整備士合格証書(写し可） ②整備管理規定 |
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事 業 用 |
バス |
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③委託契約書…（外部委託を行う場合のみ） |
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ハイ・タク |
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トラック |
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軽貨物 |
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事業用計 |
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自動車数 |
自 家 用 |
バス（レンタカー） |
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バス |
30人以上 |
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（レンタカー以外） |
30人未満 |
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トラック（大型） |
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その他（レンタカー） |
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その他（レンタカー以外） |
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自家用計 |
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注 意 事 項 |
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1.この届出書は整備管理者を選任（変更・廃止）するたびに提出すること |
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7.「所属事業主同意書」には、整備管理者が属する事業所の事業主が押印又は署名すること。 |
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2.整備管理者1名ごとに提出すること。 |
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8.「事業主の確認書」の欄には、整備管理者が業務を行っていた事業所の事業主が押印又は署名すること。 |
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3.整備士試験に多種目合格している者は自動車整備士検定規則第2条に規定された上位の者を |
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9.「被選任者の同意書」の欄には、選任される者本人が内容を確認の上、押印又は署名すること。 |
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記入すること。 |
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4.変更届出の場合は変更事項を朱色で囲むこと。 |
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5.届出事項に変更があった場合はその日から15日以内に届出ること。 |
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6.「自動車数」の欄には選任に係る使用の本拠に属する車両数である。 (届出者の使用する |
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全車両数ではない） |
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