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| 整理番号 |
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整備管理者（選任・変更・廃止）届出 |
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平成 年 月 日 |
| 九州運輸局長 殿 |
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届出者の氏名または名称 |
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| 熊本運輸支局長 殿 |
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ふ り が な |
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届
出 者 の 住 所 及 び |
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| 道路運送車両法第５２条の規定により、整備管理者を下記の通り届出ます。 |
電 話 番 号 |
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TEL |
（ ） |
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１．バス ２．ハイ・タク ３．トラック ４．軽貨物 ５．レンタカー ６．その他の自家用 |
整備管理者の 資 格 要
件 |
１．点検又は整備の経験 ２．整備管理者の経験 |
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| 事業の種類 |
３．整備管理の経験 ４．整備士資格 |
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５．その他 |
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名 称 |
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営業所 |
点検整備、整備管理者又は整備管理者の経験 |
年月から |
年月まで |
事業場名 |
位 置 |
業務の大要 |
| T E L |
(
) |
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| 住 所 |
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| 選任年月日 |
平成 年 月 日 |
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（ふりがな） |
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事
業 主 の 確 認 書 |
| 上記管理者名 が確かに上記事業場において上記の業務を行っていた |
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| 整備管理者 |
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| 氏 名 |
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事業主住所 氏名（名称） |
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明・大・昭
年 月 日生 |
満 才 |
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印 |
| 兼職の有無 |
| 有 職名及び職務内容： |
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| 無 |
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整備士 |
種 類 |
級 |
| 既に整備管理者に選任されている本拠 |
名 称 |
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合格年月日 |
年 月 日 |
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合格証書番号 |
第 号 |
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被
選 任 者 の 同
意 書 |
私管理者名 は、本届出書に記載している経験又は資格を有している |
| 位 置 |
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とともに、解任命令に基づく解任の日から2年を経過していない者ではないこと |
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を認め、整備管理者としてその業務を遂行することに同意します。 |
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本人氏名 |
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